DUARTE & GARCÍA

Declaración de Accidente de Automóviles

Datos
Fecha del Accidente / Hora
Localización (País / Localidad / Provincia)
Víctima(s) incluso leve(s)

En caso afirmativo:
Nombre
Domicilio
Población
Código Postal		Teléfono
Profesión
Sexo		Estado civil
Edad	Número de hijos

Ubicación
Hospital
Centro
Diagnóstico

Daños materiales
Vehículos distintos de A y B:
Objetos distintos al vehículo
Testigos
Sí:
Nombre
Domicilio
Población
Código Postal		Teléfono
Autoridad presente		Si

Vehículo A
ASEGURADO (véase póliza de seguro)
Nombre
Domicilio
Población
Código Postal
Teléfono		Email

VEHÍCULO
Vehículo a motor
Marca , modelo
Matrícula (o bastidor)
País de matrícula
Remolque
Matrícula (o bastidor)
País de matrícula
ASEGURADORA	(véase poliza de seguro)
Nombre
Nº de poliza
Nº de Carta verde
Certificado o Carta verde válida desde hasta
Agencia (oficina o corredor)
Nombre
Dirección
País
Teléfono
Email
¿Los daños propios del vehículo están asegurados?

CONDUCTOR
Nombre
Apellidos
Fecha nacimiento
Dirección
País
Teléfono
Email
Permiso de conducir nº
Categoría (A, B…)
Permiso válido hasta

Punto de choque inicial
Daños apreciados en el vehículo A

Vehículo B

ASEGURADO (véase póliza de seguro)

Nombre

Domicilio

Población

Código Postal

Teléfono

VEHÍCULO

Vehículo a motor

Marca , modelo

Matrícula (o bastidor)

País de matrícula

Remolque

Matrícula (o bastidor)

País de matrícula

ASEGURADORA (véase poliza de seguro)

Nombre

Nº de poliza

Nº de Carta verde

Certificado o Carta verde válida desde hasta

Agencia (oficina o corredor)

Nombre

Dirección

País

Teléfono

¿Los daños propios del vehículo están asegurados?

CONDUCTOR

Nombre

Apellidos

Fecha nacimiento

Dirección

País

Teléfono

Permiso de conducir nº

Categoría (A, B…)

Permiso válido hasta

Punto de choque inicial

Daños apreciados en el vehículo A

Circunstancias

	Vehículo A	Vehículo B
Estaba estacionado / parado
Salía de un estacionamiento
Iba a estacionar
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
Entraba en una plaza de sentido giratorio
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril
Cambiaba de carril
Adelantaba
Giraba a la derecha
Giraba a la izquierda
Daba marcha atrás
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Venía de la derecha (en un cruce)
No respetó la señal de preferencia o semáforo en rojo

Describa brevemente el accidente (situación, dirección, su posición, señales de tráfico, nombre de las calles…)

Vehículo A

Vehículo B

OBSERVACIONES

Vehículo A

Vehículo B

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