 Conductor principal |
| Nombre N.I.F. |
| Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
Fecha de emisión del
carnet (dd-mm-aa)
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| Sexo
¿Casado?
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| Autorización
expresa para otros conductores |
| Hombres de 18 a 24 años
Mujeres de 18 a 24 años
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| Antecedentes
BONIFICACIONES / DESCUENTOS |
| En este apartado se cumplimentarán los datos necesarios para adquirir bonificaciones y descuentos sobre la póliza que solicita. Rogamos su cumplimentación detallada a fin de ajustar al máximo el importe de nuestra oferta: |
| Los datos aquí aportados pertenecen al mismo vehículo asegurado
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| En caso afirmativo continuar con el cuestionario. En caso negativo cumplimentar el dato de matrícula del vehículo que se desea extraer la bonificación. |
| Dato de matrícula del vehículo que se desea extraer la bonificación |
| C.I.F. / N.I.F. / N.I.E. u Otros del Tomador de otra póliza de seguros |
| Años sin siniestros |
Aporta fotocopia, documentos...
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| Nombre Compañía anterior |
| Últimos 5 números de la póliza anterior |
| Antigüedad en años póliza anterior |
| Nº de siniestros declarados en el último año |
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| Segundo
conductor |
Si además hay otro conductor que,
con carácter ocasional, conduce el
vehículo,
cumplimente los siguientes datos
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| Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
Fecha de emisión del carnet (dd-mm-aa)
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Sexo
¿Casado?
¿Cónyuge del conductor?
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| Datos
del vehículo |
| Marca
Modelo y versión exacta
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| Matrícula
Año de primera matriculación
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| Fecha de adquisición del vehículo
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| Tipo de vehículo
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| Si eligió "Motocicleta", especifique su cilindrada en el campo "Modelo y versión exacta", que habrá rellenado previamente. |
| Accesorios musicales (radiocasete,
cd, ecualizador) Radio no
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| Valor de los accesorios NO musicales
(en €)
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| El vehículo recorre al año
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| Pernocta en garaje
¿En garaje en hora laboral?
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| Uso
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| Si eligió "Otros", especifique cuál
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